Виды и лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы


Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в структуре хирургической патологии занимает 3 место. При установлении данного диагноза правомерным становится вопрос о том, можно ли вылечиться без проведения операции. Ответ зависит не только от формы болезни, но и от врачебной практики.

Что значит аббревиатура ГПОД?

ГПОД (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) представляет собой выход абдоминального отдела пищевода, желудка и в крайних случаях кишечных петель из брюшной полости в грудную через физиологическое отверстие диафрагмы.

схема грыжи пищевода

Причины

Поскольку данное заболевание может быть как врожденным, так и приобретенным, этиологические факторы подразделяются на соответствующие группы.

Детерминированными во время внутриутробного развития становятся ГПОД, если имеется:

  • нарушение процессов опускания желудка и пищевода в эмбриональном и плодном периоде;
  • слабость соединительной ткани (дисплазия);
  • формирование широкого пищеводного отверстия диафрагмы;
  • анатомически короткий пищевод;
  • образование грыжевого мешка еще до рождения ребенка.

Среди факторов, способствующих формированию приобретенных форм этой патологии, выделяют:

  • повышение внутрибрюшного давления, связанное с подъемом тяжестей или запором;
  • беременность;
  • нарушение моторики пищевода и желудка вследствие язвенного поражения или ГЭРБ;
  • тупые травмы живота и повреждения диафрагмального нерва;
  • послеоперационные состояния пищевода и желудка;
  • возрастные изменения эластических свойств тканей и мышечного тонуса.

Симптомы

Важно!
Клиническая картина заболевания нередко носит довольно скрытый характер, при этом пациенты обычно не обращают должного внимания на дискомфортные ощущения. Часто грыжа пищеводного отверстия приобретает «маску» стенокардии, что объясняется выходом грыжевого мешка рядом с сердцем, повышением давления внутри грудной полости и раздражением определенных нервов. Больные наблюдаются у терапевта с жалобами на боли за грудиной, иррадиирующие в лопатку и плечо. Заброс желудочного содержимого может приводить к рефлекторному кашлю при раздражении слизистой дыхательных путей.

В классической развернутой форме грыжа пищеводного отверстия диафрагмы довольно показательна. Пациенты обращаются по поводу:

  • наличия загрудинных болей, часто связанных с наклоном туловища вперед;
  • изжоги, отрыжки, рвоты;
  • рефлекторной задержки дыхания или его затруднении;
  • нарушения проглатывания пищи;
  • частых бронхитов.

Для того чтобы назначить адекватное лечение, врачу необходимо определиться с тем, какая именно грыжа имеется у конкретного пациента.

Классификация

I Скользящие (аксиальные):

  • пищеводные;
  • кардиальные;
  • кардиофундальные;
  • гигантские (субтотальные и тотальные желудочные).

II Параэзофагеальные:

  • кардиальные;
  • фундальные.

III Короткий пищевод.

В зависимости от периода возникновения и, главным образом, причинного фактора выделяют врожденные и приобретенные.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Эта нефиксированная форма патологии характеризуется выходом части желудка и нижней части пищевода, в норме находящейся в брюшной полости. Такая грыжа возникает при наклоне тела, в горизонтальном положении, при повышении внутрибрюшного давления. При устранении временного провоцирующего фактора грыжевой мешок самостоятельно уходит в полость живота.

Существуют два механизма, лежащие в основе формирования аксиальной грыжи: тракционный и пульсионный. В первом случае происходит «подтягивание» нижерасположенных отделов ЖКТ за счет сокращения продольных эзофагеальных мышц (при различных поражениях пищевода).

В основе пульсионных грыж имеется слабость тканей диафрагмы в области пищеводного отверстия (при нарушении структуры соединительной ткани, у ослабленных, пожилых и детренированных лиц, посттравматических состояниях и пр.). За счет повышения давления в брюшной полости и активной желудочной перистальтики происходит проскальзывание части желудка вверх через ослабленное отверстие.

виды грыж

Параэзофагеальная грыжа

Относится к фиксированному типу. Параэзофагеальные грыжи подразделяют в соответствии с отделом, находящимся в составе грыжевого мешка на антральные и кардиальные. При этом заболевании в случае выхода части кардиального отдела в грудную полость присутствует симптоматика рефлюкс-эзофагита, т.к. нижний пищеводный сфинктер, отделяющий пищевод от желудка фактически перестает функционировать.

В случае если верхний отдел желудка фиксирован в своем нормальном положении, а дистальные участки выходят в околопищеводное клетчаточное пространство, говорят о наличии антральной грыжи. Данная патология встречается реже (около 2%), может иметь ярко выраженную симптоматику или же проявлять классическую картину ущемления органов пищеварительной трубки с болевой симптоматикой, метеоризмом, отсутствием стула и рвотой.

Педиатрический аспект проблемы

Врожденная грыжа пищеводного отверстия часто сочетается с другими тяжелыми состояниями (недоразвитием легких, пороками сердца и мозга). Некоторые новорожденные с данной патологией требуют экстренного оперативного вмешательства, поскольку наличие грыжи усугубляет дыхательную недостаточность. Однако в последнее время врачи стараются отсрочить проведение операции и стабилизировать состояние медикаментозными методами.

Видео
О врожденной диафрагмальной грыже с комментариями специалистов.

Как устанавливается диагноз

Для подтверждения диагноза не достаточно одного наличия анамнестических данных и результатов объективного осмотра. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может маскироваться под различные нозологические единицы (от анемии до стенокардии). Для установления настоящего заболевания требуется применение лучевой диагностики и эндоскопических методик.

Особенность проведения рентгенологического исследования состоит в необходимости придания пациенту позы Тренделенбурга (опущенное изголовье провоцирует выход скользящей грыжи). Обзорная рентгенограмма позволяет увидеть воздушный пузырь на уровне дна желудка, расположенный выше диафрагмы. В случае применения контрастного вещества в грудной полости врач замечает наличие контрастированных отделов желудка и даже кишечника, вышедших на уровне пищеводного отверстия. Рентгенография помогает оценить, какой отдел участвует в формировании грыжи.

Использование эндоскопических методов позволяет оценить состояние слизистой пищевода, наличие морфологических проявлений рефлюкс-эзофагита (эрозий и язв) вследствие постоянного воздействия желудочного сока на слизистую, пролабирование слизистой желудка в пищевод, сопутствующую патологию верхних отделов ЖКТ. Забор биопсии и исследование материала помогает верифицировать изменения поверхностных слоев пищевода с целью исключения дисплазии или рака.

Суть методики
Отзывы после статьи
Подушка Мейрама
Принимаем предварительные заказы.

Измеряется кислотно-щелочной баланс – pH-метрия. Особенно ценным будет исследование суточных колебаний показателей с регистрацией соотношения приемов пищи, изменения положения тела, физической активностью и пр.

Для определения внутрипищеводного давления, моторной активности пищевода и функционального состояния сфинктеров используется эзофагеальная манометрия.

Дополнительно исследуется клинический анализ крови и кал с целью выявления скрытого желудочно-кишечного кровотечения.

Ниже представлены изображения исследований: обзорная рентгенограмма, рентгенография с контрастом и УЗИ:

рентген грыжи

Лечение

Тактика ведения пациента зависит от типа грыжи. При I типе заболевания (фундальной параэзофагеальной грыже) и скользящей форме обычно терапия проводится консервативным способом. Антральная грыжа (II тип), сочетание скользящей с I и II типом патологии (принято классифицировать как III тип), тотальные формы вплоть до выхода кишечных петель (IV тип) подлежат оперативному вмешательству из-за высоких рисков ущемления.

патологии грыж

Даже при самых легких степенях грыж бывает необходимо провести хирургическое лечение. Это часто возникает в случаях, когда патология провоцирует кровотечение, медикаментозное лечение оказывается неэффективны, или на фоне постоянного рефлюкса происходит формирование диспластических процессов в пищеводе.

Консервативное лечение

Основу терапии составляет нормализация образа жизни и питания.

Диета включает в себя пищу, прошедшую паровую обработку или отваривание. Исключаются острые блюда, жирная и острая еда, а также продукты способствующие метеоризму и запорам. Рекомендованы:

  • отварные овощи;
  • мясо нежирных сортов (говядина, индейка);
  • каши;
  • кисломолочные продукты;
  • фрукты.

Питание должно быть дробным небольшими порциями (4-5 раз в день).

Дополнительная информация!
Замечено, что предрасполагающим фактором к формированию ГПОД является избыточный вес. Поэтому как с целью профилактики, так и для основы терапии важно при наличии данной проблемы предпринимать меры по снижению жировой массы тела.

Отказ от курения и алкоголя, борьба с гиподинамией являются не единственными составляющими в нормализации образа жизни. Необходимым является ограничение подъемов тяжестей, изменение условий труда, использование бандажей (для профилактики перепадов внутрибрюшного давления). Стоит помнить, что после еды важен отдых в течение получаса, но только не в горизонтальном положении. Оптимальными будут пешие прогулки или хотя бы сидячее расположение тела.

Медикаментозные назначения:

  • антациды, обволакивающего действия (маалокс, фосфалюгель, альмагель) с целью снижения кислотности;
  • ингибиторы протонного насоса (омепразол) для подавления кислотообразования;
  • прокинетики (домперидон) для нормализации моторной функции пищевода и желудка;
  • спазмолитики (дротаверин) позволяют снять спазм и таким образом оказывают анальгезирующее действие;
  • препараты висмута (де-нол) оказывают протективное действие на слизистую оболочку ЖКТ.

Хирургическое лечение

При наличии осложнений грыжи и других показаниях используются ряд оперативных техник. Доступ для грыжесечения и пластики выбирается в зависимости от возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Молодым пациентам делается верхний разрез. В случае если нужно провести качественное внутриоперационное исследование окружающих органов и тканей прибегают к абдоминальному доступу.

Производится низведение органов в брюшную полость и ушивание тканей с применением различных методик, а также наложением укрепляющего сетчатого материала на область пищеводного отверстия диафрагмы.

накладывание сетки на область пищеводного отверстия диафрагмы

В послеоперационном периоде необходимо сохранять правильный режим питания с соблюдением без шлаковой диеты и избегать чрезмерных физических нагрузок.

Видео
Как удаляют диафрагмальную грыжу .

ЛФК

Проведение упражнений направлено на укрепление мышц брюшного пресса и дыхательную гимнастику (диафрагма являет собой важную мышцу, участвующую в акте вдох-выдох).

Пациенту важно научиться правильно дышать. При этом дыхание осуществляется медленно и глубоко с ощущением поднятия и опускания живота, а не грудной клетки как это часто бывает при поверхностном (грудном) типе дыхания.

При данной патологии будут полезны наклоны и повороты в сторону, приседания, использование комплексов пилатеса и йоги.

Вопросы прохождения военной службы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы квалифицируется по статье 60 «Перечня заболеваний». Согласно Постановлению Правительства РФ «Об утверждении Положения о ВВЭ» от 4 июня 2013 г. № 565 прошедшие реабилитацию после хирургического лечения призывники и находящиеся на контрактной службе имеют группу А (годен).

Основанием к применению 60 статьи является отказ от лечения, либо невозможность оперативного вмешательства из-за противопоказаний, а также неэффективность вмешательства с последующими рецидивами.

Подпункты ст.60 Первичная постановка на учет Проходящие службу по призыву Проходящие службу по контракту
Заболевание, вызывающее нарушение функции органов грудной клетки.

Ущемление грыжи 2 и более раз в год

не годен не годен ограниченно годен
ГПОД с выпадением верхней части пищевода, кардиального отдела и части тела желудка ограниченно годен ограниченно годен годен с ограничениями
Выпадение преддверия и кардиального отдела желудка ограниченно годен ограниченно годен годен с ограничениями
Выпадение пищевода, кардиальный отдел располагается на уровне диафрагмы годен с ограничениями годен с ограничениями годен

Грыжа пищевого отверстия диафрагмы является патологией, которую при определенных условиях возможно контролировать, обеспечивая нормальное качество жизни пациента. При наличии показаний оперативное вмешательство приносит хорошие результаты, и человек после реабилитации может спокойно вести размеренный образ жизни, но для предотвращения рецидивов важно следовать рекомендациям по питанию и физической активности.

(Всего 340, сегодня 1)


Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *