Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в структуре хирургической патологии занимает 3 место. При установлении данного диагноза правомерным становится вопрос о том, можно ли вылечиться без проведения операции. Ответ зависит не только от формы болезни, но и от врачебной практики.
Что значит аббревиатура ГПОД?
ГПОД (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) представляет собой выход абдоминального отдела пищевода, желудка и в крайних случаях кишечных петель из брюшной полости в грудную через физиологическое отверстие диафрагмы.
Причины
Поскольку данное заболевание может быть как врожденным, так и приобретенным, этиологические факторы подразделяются на соответствующие группы.
Детерминированными во время внутриутробного развития становятся ГПОД, если имеется:
- нарушение процессов опускания желудка и пищевода в эмбриональном и плодном периоде;
- слабость соединительной ткани (дисплазия);
- формирование широкого пищеводного отверстия диафрагмы;
- анатомически короткий пищевод;
- образование грыжевого мешка еще до рождения ребенка.
Среди факторов, способствующих формированию приобретенных форм этой патологии, выделяют:
- повышение внутрибрюшного давления, связанное с подъемом тяжестей или запором;
- беременность;
- нарушение моторики пищевода и желудка вследствие язвенного поражения или ГЭРБ;
- тупые травмы живота и повреждения диафрагмального нерва;
- послеоперационные состояния пищевода и желудка;
- возрастные изменения эластических свойств тканей и мышечного тонуса.
Симптомы
В классической развернутой форме грыжа пищеводного отверстия диафрагмы довольно показательна. Пациенты обращаются по поводу:
- наличия загрудинных болей, часто связанных с наклоном туловища вперед;
- изжоги, отрыжки, рвоты;
- рефлекторной задержки дыхания или его затруднении;
- нарушения проглатывания пищи;
- частых бронхитов.
Для того чтобы назначить адекватное лечение, врачу необходимо определиться с тем, какая именно грыжа имеется у конкретного пациента.
Классификация
I Скользящие (аксиальные):
- пищеводные;
- кардиальные;
- кардиофундальные;
- гигантские (субтотальные и тотальные желудочные).
II Параэзофагеальные:
- кардиальные;
- фундальные.
III Короткий пищевод.
В зависимости от периода возникновения и, главным образом, причинного фактора выделяют врожденные и приобретенные.
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Эта нефиксированная форма патологии характеризуется выходом части желудка и нижней части пищевода, в норме находящейся в брюшной полости. Такая грыжа возникает при наклоне тела, в горизонтальном положении, при повышении внутрибрюшного давления. При устранении временного провоцирующего фактора грыжевой мешок самостоятельно уходит в полость живота.
Существуют два механизма, лежащие в основе формирования аксиальной грыжи: тракционный и пульсионный. В первом случае происходит «подтягивание» нижерасположенных отделов ЖКТ за счет сокращения продольных эзофагеальных мышц (при различных поражениях пищевода).
В основе пульсионных грыж имеется слабость тканей диафрагмы в области пищеводного отверстия (при нарушении структуры соединительной ткани, у ослабленных, пожилых и детренированных лиц, посттравматических состояниях и пр.). За счет повышения давления в брюшной полости и активной желудочной перистальтики происходит проскальзывание части желудка вверх через ослабленное отверстие.
Параэзофагеальная грыжа
Относится к фиксированному типу. Параэзофагеальные грыжи подразделяют в соответствии с отделом, находящимся в составе грыжевого мешка на антральные и кардиальные. При этом заболевании в случае выхода части кардиального отдела в грудную полость присутствует симптоматика рефлюкс-эзофагита, т.к. нижний пищеводный сфинктер, отделяющий пищевод от желудка фактически перестает функционировать.
В случае если верхний отдел желудка фиксирован в своем нормальном положении, а дистальные участки выходят в околопищеводное клетчаточное пространство, говорят о наличии антральной грыжи. Данная патология встречается реже (около 2%), может иметь ярко выраженную симптоматику или же проявлять классическую картину ущемления органов пищеварительной трубки с болевой симптоматикой, метеоризмом, отсутствием стула и рвотой.
Педиатрический аспект проблемы
Врожденная грыжа пищеводного отверстия часто сочетается с другими тяжелыми состояниями (недоразвитием легких, пороками сердца и мозга). Некоторые новорожденные с данной патологией требуют экстренного оперативного вмешательства, поскольку наличие грыжи усугубляет дыхательную недостаточность. Однако в последнее время врачи стараются отсрочить проведение операции и стабилизировать состояние медикаментозными методами.
Как устанавливается диагноз
Для подтверждения диагноза не достаточно одного наличия анамнестических данных и результатов объективного осмотра. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может маскироваться под различные нозологические единицы (от анемии до стенокардии). Для установления настоящего заболевания требуется применение лучевой диагностики и эндоскопических методик.
Особенность проведения рентгенологического исследования состоит в необходимости придания пациенту позы Тренделенбурга (опущенное изголовье провоцирует выход скользящей грыжи). Обзорная рентгенограмма позволяет увидеть воздушный пузырь на уровне дна желудка, расположенный выше диафрагмы. В случае применения контрастного вещества в грудной полости врач замечает наличие контрастированных отделов желудка и даже кишечника, вышедших на уровне пищеводного отверстия. Рентгенография помогает оценить, какой отдел участвует в формировании грыжи.
Использование эндоскопических методов позволяет оценить состояние слизистой пищевода, наличие морфологических проявлений рефлюкс-эзофагита (эрозий и язв) вследствие постоянного воздействия желудочного сока на слизистую, пролабирование слизистой желудка в пищевод, сопутствующую патологию верхних отделов ЖКТ. Забор биопсии и исследование материала помогает верифицировать изменения поверхностных слоев пищевода с целью исключения дисплазии или рака.
Измеряется кислотно-щелочной баланс — pH-метрия. Особенно ценным будет исследование суточных колебаний показателей с регистрацией соотношения приемов пищи, изменения положения тела, физической активностью и пр.
Для определения внутрипищеводного давления, моторной активности пищевода и функционального состояния сфинктеров используется эзофагеальная манометрия.
Дополнительно исследуется клинический анализ крови и кал с целью выявления скрытого желудочно-кишечного кровотечения.
Ниже представлены изображения исследований: обзорная рентгенограмма, рентгенография с контрастом и УЗИ:
Лечение
Тактика ведения пациента зависит от типа грыжи. При I типе заболевания (фундальной параэзофагеальной грыже) и скользящей форме обычно терапия проводится консервативным способом. Антральная грыжа (II тип), сочетание скользящей с I и II типом патологии (принято классифицировать как III тип), тотальные формы вплоть до выхода кишечных петель (IV тип) подлежат оперативному вмешательству из-за высоких рисков ущемления.
Даже при самых легких степенях грыж бывает необходимо провести хирургическое лечение. Это часто возникает в случаях, когда патология провоцирует кровотечение, медикаментозное лечение оказывается неэффективны, или на фоне постоянного рефлюкса происходит формирование диспластических процессов в пищеводе.
Консервативное лечение
Основу терапии составляет нормализация образа жизни и питания.
Диета включает в себя пищу, прошедшую паровую обработку или отваривание. Исключаются острые блюда, жирная и острая еда, а также продукты способствующие метеоризму и запорам. Рекомендованы:
- отварные овощи;
- мясо нежирных сортов (говядина, индейка);
- каши;
- кисломолочные продукты;
- фрукты.
Питание должно быть дробным небольшими порциями (4-5 раз в день).
Отказ от курения и алкоголя, борьба с гиподинамией являются не единственными составляющими в нормализации образа жизни. Необходимым является ограничение подъемов тяжестей, изменение условий труда, использование бандажей (для профилактики перепадов внутрибрюшного давления). Стоит помнить, что после еды важен отдых в течение получаса, но только не в горизонтальном положении. Оптимальными будут пешие прогулки или хотя бы сидячее расположение тела.
Медикаментозные назначения:
- антациды, обволакивающего действия (маалокс, фосфалюгель, альмагель) с целью снижения кислотности;
- ингибиторы протонного насоса (омепразол) для подавления кислотообразования;
- прокинетики (домперидон) для нормализации моторной функции пищевода и желудка;
- спазмолитики (дротаверин) позволяют снять спазм и таким образом оказывают анальгезирующее действие;
- препараты висмута (де-нол) оказывают протективное действие на слизистую оболочку ЖКТ.
Хирургическое лечение
При наличии осложнений грыжи и других показаниях используются ряд оперативных техник. Доступ для грыжесечения и пластики выбирается в зависимости от возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Молодым пациентам делается верхний разрез. В случае если нужно провести качественное внутриоперационное исследование окружающих органов и тканей прибегают к абдоминальному доступу.
Производится низведение органов в брюшную полость и ушивание тканей с применением различных методик, а также наложением укрепляющего сетчатого материала на область пищеводного отверстия диафрагмы.
В послеоперационном периоде необходимо сохранять правильный режим питания с соблюдением без шлаковой диеты и избегать чрезмерных физических нагрузок.
ЛФК
Проведение упражнений направлено на укрепление мышц брюшного пресса и дыхательную гимнастику (диафрагма являет собой важную мышцу, участвующую в акте вдох-выдох).
Пациенту важно научиться правильно дышать. При этом дыхание осуществляется медленно и глубоко с ощущением поднятия и опускания живота, а не грудной клетки как это часто бывает при поверхностном (грудном) типе дыхания.
При данной патологии будут полезны наклоны и повороты в сторону, приседания, использование комплексов пилатеса и йоги.
Вопросы прохождения военной службы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы квалифицируется по статье 60 «Перечня заболеваний». Согласно Постановлению Правительства РФ «Об утверждении Положения о ВВЭ» от 4 июня 2013 г. № 565 прошедшие реабилитацию после хирургического лечения призывники и находящиеся на контрактной службе имеют группу А (годен).
Основанием к применению 60 статьи является отказ от лечения, либо невозможность оперативного вмешательства из-за противопоказаний, а также неэффективность вмешательства с последующими рецидивами.
| Подпункты ст.60 | Первичная постановка на учет | Проходящие службу по призыву | Проходящие службу по контракту |
| Заболевание, вызывающее нарушение функции органов грудной клетки.
Ущемление грыжи 2 и более раз в год |
не годен | не годен | ограниченно годен |
| ГПОД с выпадением верхней части пищевода, кардиального отдела и части тела желудка | ограниченно годен | ограниченно годен | годен с ограничениями |
| Выпадение преддверия и кардиального отдела желудка | ограниченно годен | ограниченно годен | годен с ограничениями |
| Выпадение пищевода, кардиальный отдел располагается на уровне диафрагмы | годен с ограничениями | годен с ограничениями | годен |
Грыжа пищевого отверстия диафрагмы является патологией, которую при определенных условиях возможно контролировать, обеспечивая нормальное качество жизни пациента. При наличии показаний оперативное вмешательство приносит хорошие результаты, и человек после реабилитации может спокойно вести размеренный образ жизни, но для предотвращения рецидивов важно следовать рекомендациям по питанию и физической активности.
