Грыжи передней брюшной стенки, внутренние диафрагмальные грыжи или грыжи задней брюшной стенки — составляют большую часть всех хирургических вмешательств на теле человека. Ущемленная паховая грыжа — это серьезная патология, развитие которой является прямым показанием к неотложному хирургическому вмешательству.
Определение
Паховая грыжа — это дефект, образующийся на передней брюшной стенке в результате воздействия различных факторов, из-за которых паховый канал поддается деструкции или растяжению, что приводит к выпячиванию внутренних органов брюшной полости в подкожную жировую клетчатку или мошонку у мужчин.
Ущемленная грыжа — это осложнение уже существующей или внезапно образовавшейся грыжи сдавлением ее содержимого сократившимся кольцом, образующим грыжевые ворота. Наличие такого осложнения считают прямым показанием к оперативному вмешательству, в противном случае, возможно развитие ишемии с последующим некрозом и возникновением перитонита, что является жизнеугрожающим состоянием.
Более подвержены лица мужского пола. Это связано с анатомическими особенностями внутриутробного и послеродового периода. Женский паховый канал имеет меньшие размеры и более узкую форму, что снижает вероятность его растяжения. Из десяти случаев диагностированной паховой грыжи, доля женщин составит два случая.
Анатомический компонент
Косая паховая грыжа развивается при продавливании внутренних органов в паховый канал сквозь глубокое паховое кольцо. Петли кишечника или сальник, которые попадают в грыжу, проходят через весь паховый канал и выходят сквозь поверхностное паховое кольцо. При этом мешок грыжи находится внутри семенного канатика. Из-за этого возможно приращение элементов последнего к грыжевому мешку. У мужчин такой вид грыжи может доходить до мошонки, а у женщин спускаться внутрь больших половых губ, растягивая и увеличивая их своим содержимым. Выделяют косые и паховые грыжи. Первый вариант встречается в пять раз чаще.
Развитие косой паховой грыжи может встречаться как у взрослых мужчин, так и у детей, у которых этот вид грыж бывает как приобретенным, так и врожденным. Это связано с тем, что во время внутриутробного развития, яички у мальчиков образуются и начинают свое развитие в забрюшинном пространстве, после чего к четвертому месяцу, начинается их опущение и спуск в мошонку. В связи с различными внутриутробными инфекциями или осложняющими беременность факторами, возможно развитие спаечных процессов, которые помешают нормальному течению этого процесса.
В связи с чем, заращение канала, по которому спускалось яичко, не произойдет. В результате остается открытое сообщение между брюшной полостью, паховым каналом и мошонкой. Именно в эту полость, при повышении брюшного давления, будут выпячиваться органы, что приведет к появлению паховой грыжи и дальнейшему ее ущемлению.
Приобретенный вид косой паховой грыжи развивается в результате действия разного рода местных или общих факторов, которые приводят к растяжению латерального пахового кольца и нарушению структур пахового канала.
Прямая паховая грыжа — это выпячивание внутренних органов, которое развивается в результате продавливания брюшины в области медиальной паховой ямки, которая располагается с внутренней стороны передней брюшной стенки. Происходит растягивание поверхностного пахового кольца и выведение грыжевого мешка внутри от семенного канатика.
Причины
Причинами развития этой патологии могут быть:
- Недостаточная степень развития мышц передней брюшной стенки.
- Патология внутриутробной закладки поверхностного пахового кольца.
- Висцеральный тип ожирения, который характеризуется повышением содержания жировой ткани внутри брюшной полости, что приводит к повышенному внутрибрюшному давлению.
- Беременность у женщин может приводить к диастазе мышечных волокон и растяжению анатомических структур.
- Истонченная поперечная фасция в области медиальной паховой ямки.
- Злоупотребление алкогольными и табачными изделиями.
- Пожилой возраст.
- Нарушения в работе кишечника, что приводит к вздутию и повышению давления.
Этиологические факторы, приводящие к развитию ущемленной паховой грыжи
Провоцирующие факторы:
1 Наличие отягощенного семейного анамнеза по поводу заболевания ущемленной паховой грыжей у ближайших родственников.
2 Наличие в анамнезе жизни у девушки факта недоношенной беременности, в этом случае возможно частичное незаращение влагалищного отростка. Это приводит к тому, что существует расширение щели пахового канала, а это повышает вероятность развития грыжевого выпячивания.
3 Старческий возраст или астенический тип телосложения, что говорит о возможной слабости мышечных волокон в области пахового канала и передней брюшной стенки в целом.
4 Патология связочного аппарата в результате травм или стигм внутриутробного развития.
5 Повышение внутрибрюшного давления в результате крупноплодной или многоплодной беременности или алиментарного висцерального ожирения.
6 Сидячий образ жизни, недостаточная физическая активность, атрофия мышечного аппарата.
7 Резкое похудение, что ведет за собой исчезновение жировой прослойки в области пахового канала и повышает риск выпячивания внутренних органов.
8 Тяжелые физические нагрузки, а так же увлечение тяжелой атлетикой.
9 Частый надсадный кашель в результате легочной патологии или хронического курения.
10 Снижение динамики пищеварительного тракта.
Клиническая картина и симптомы
Первым симптомом, который обращает на себя внимание и может свидетельствовать о развитии паховой грыжи, является опухоль в области проекции пахового канала. При возникновении тяжелых физических нагрузок, при наклонах или кашле, возможно увеличение этого образования. При изменении положения тела и переводе его в горизонтальное, опухоль может самопроизвольно исчезать, вправляясь в брюшную полость. Это говорит о том, что грыжевые ворота достаточно велики для того, чтоб содержимое самостоятельно возвращалось на свое место.
Второй симптом — это болезненность, которая появляется вместе с выпячиванием в области паха.
Если говорить о прямом виде грыжи, то характерная клиническая картина будет выглядеть следующим образом. Наличие болевого синдрома будет присутствовать с первых дней развития патологии. Это связано с анатомией и особенностями в строении грыжи. Двойственность в проявлении симптомов заключается в том, что выпячивание может увеличиваться при покашливании, чихании, крике, а может оставаться тех же размеров. Это значительно усложняет дифференциальную диагностику, которую принято проводить с такими патологиями как:
- Жировые опухоли семенных канатиков.
- Бедренные грыжи.
- Водянки яичек.
- Кисты, которые развиваются на круглой связке матки, которая проходит в паховом канале у женщин.
- Паховая форма крипторхизма.
- Лимфоаденопатия.
Хроническое наличие прямой грыжи может приводить к нарушению процесса мочеиспускания. Это развивается в результате захвата в грыжевой мешок стенки мочевого пузыря. Запоры и проблемы с отхождением газа из кишечника, характерны для вовлечения в выпячивание петель кишечника.
При развитии ущемления, будет наблюдаться картина тонкокишечной или толстокишечной непроходимости. Наличие тошноты, рвоты кишечным содержимым, отсутствие стула и газа, вздутие петель кишечника с характерным образованием симптома под названием «чаши Клойбера» — все это патогномонические симптомы кишечной непроходимости.
В совокупности с наличием болезненного напряженного образования в области паха, можно заподозрить ущемление грыжи. Это является прямым показанием к проведению хирургического лечения в кратчайшие сроки.
Диагностические мероприятия
Современная медицина обладает полным необходимым спектром диагностических инструментов и приемов, которые позволяют безошибочно провести постановку окончательного диагноза и выбор необходимого объема лечебной тактики при ущемленной паховой грыже.
Первоочередными мероприятиями, которые выполнит врач-специалист, является сбор анамнеза жизни и заболевания. Выясняется наличие оперативных вмешательств, хронической патологии, аллергической реакции на те или иные медикаменты. Выясняется, есть ли семейный анамнез по поводу заболевания ущемленной паховой грыжей.
Следующий шаг — проведение тщательного первичного осмотра. Необходимо выявить наличие грыжевого выпячивание, его болезненность, определить, есть ли выпот (выпот — это жидкость, которая просачивается через стенки полостного органа в результате застоя его содержимого — термин в хирургии) внутри грыжевого мешка. Во время осмотра, врач определяет наличие симптома кашлевого толчка — это увеличение размеров образования на высоте кашля. В случае обнаружения отрицательного симптома кашлевого толчка, говорят об ущемленной грыже. Так же определяются симптомы раздражения брюшины и болезненность по областям передней брюшной стенки.
Далее необходимо применение дополнительных инструментальных и лабораторных методов обследования. К ним относят следующие:
- Общий анализ крови и мочи.
- Биохимический анализ крови.
- Ультразвуковая диагностика.
- Рентгенография органов грудной и брюшной полости.
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Наличие диагноза ущемленной грыжи, является прямым показанием к проведению открытой или лапароскопической операции. Сказать о том, прямая грыжа или косая, можно в ходе хирургического вмешательства.
Лечение
Ущемленные виды грыж, вне зависимости от их локализации, подлежат хирургическому вмешательству. Современные хирурги все чаще обращаются к эндоскопическому методу лечения: брюшная полость через специальную иглу, наполняется углекислым газом, такое состояние называют «карбоксиперитонеумом». Это позволяет увеличить внутренний объем и улучшить обзор при введении инструментов и камеры.
Далее выполняется визуализация внутренних органов, рассечение брюшины, выделение органов, попавших в грыжу, вправление их в брюшную полость. После этого производится протезирование и укрепление пахового канала. Наиболее эффективный метод — это применение синтетической биорезистентной сетки. Она закрывает образовавшийся дефект, прикрывается сверху брюшиной и выполняет роль дополнительной стенки, которая не позволяет рецидивировать грыжевому выпячиванию.
Такой метод лечения, применим только на ранних этапах ущемления, когда еще нет некроза участка ущемленного органа, и отсутствуют явления перитонита. В случае обнаружения вышеуказанных симптомов, необходимо открытое вмешательство с резекцией отмершего участка органа и наложением межкишечного анастомоза.
Читайте также статью Методы лечения паховой грыжи.
Профилактика
При наличии уже существующей неущемленной паховой грыжи, возможно использование бандажа, который не позволит увеличиться выпячиванию и предупредит развитие его ущемления.
Более детально о том как выбрать бандаж для паховой грыжи, читайте здесь.
Паховая грыжа, которая осложняется ущемлением — это жизнеугрожающее состояние, лечить которое необходимо в кратчайшие сроки. Сложности в диагностике и высокая частота возникновения — причины развития множества осложнений. Лечение необходимо проводить у специалиста с целью достижения максимальной безопасности и эффективности.
